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Infos Adhérent.e
Infos complémentaires

Prénom de l'adhérent.e

Nom de l'adhérent.e

Date de naissance

Téléphone

Ville de naissance

Pays de naissance

Nationalité

Adresse

Complément d'adresse

Code postal

Ville

Renseignement de santé que le montiteur devrait savoir

Personne à prévenir en cas d'urgence

Titre (1)

Mère

Père

Tuteur/trice légal.e

Autre

Prénom

Nom de famille

E-mail du responsable

Téléphone

Ajouter une personne à prevenir ou responsable légal.e

Oui

Non

Titre (2)

Mère

Père

Tuteur/trice légal.e

Autre

Prénom

Nom de famille

E-mail du responsable

Téléphone

L'adhérent.e est il/elle mineur.e ?

Oui

Non

Autorisations et consentements

Ports des protections pendant les activités AMSCAS : En cochant la case ci-contre, Je m’engage à porter les protections (casques et protections articulations) sur les activités du club, respecter les consignes de sécurité du/des moniteur(s) ainsi que les groupes de niveaux.

Statuts et règlement intérieur AMSCAS : En cochant la case ci-contre, je (ou son représentant légal) m’engage à respecter les statuts et le règlement intérieur de l’association AMSCAS, dont je reconnais avoir pris connaissance.

Garanties responsabilité civile dont je bénéficie par l’intermédiaire de ma licence (voir notice page précédente).

Risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de ma discipline, et en conséquence, l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance Individuelle de personnes couvrant les dommages corporels

Droit à l'image : J’autorise irrévocablement AMSCAS à conserver, publier, diffuser, reproduire, représenter ou exploiter toutes prises de vues (photos, vidéos, articles, sons) opérées dans le cadre de son activité sur lesquelles je ou mon enfant apparaîtrait. L'utilisation est uniquement destinée à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commercialesvendu à des tiers.

Oui

Non

Protection des données personnelles pour la souscription à une licence auprès de la Fédération Française de Roller et Skateboard (voir informations page précédente) En cochant la case ci-contre, je (ou son représentant légal) reconnais avoir pris connaissance de la Charte relative à la politique de traitement des données par la Fédération Française de Roller et Skateboard

Collecte et traitement de mes données dans les conditions de la Charte, dans la poursuite des finalités de l’outil de gestion de licences. A défaut, le service de licence dématérialisée ne me sera pas accessible

Questionnaire de santé QS SPORT Mineur.e

ANNEXE II-23 (Art. A. 231-3)
"QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L'OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D'UNE LICENCE D'UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE L'INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES"

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider.

Tu es

Un garçon

Une fille

Ton âge :

Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?

Oui

Non

As-tu été opéré (e) ?

Oui

Non

As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?

Oui

Non

As-tu beaucoup maigri ou grossi ?

Oui

Non

As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

Oui

Non

As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?

Oui

Non

As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?

Oui

Non

As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?

Oui

Non

As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?

Oui

Non

As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?

Oui

Non

As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?

Oui

Non

As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Oui

Non

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)

Oui

Non

Te sens-tu très fatigué (e) ?

Oui

Non

As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?

Oui

Non

Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?

Oui

Non

Te sens-tu triste ou inquiet ?

Oui

Non

Pleures-tu plus souvent ?

Oui

Non

Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?

Oui

Non

Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Oui

Non

Aujourd'hui

Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?

Oui

Non

Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?

Oui

Non

Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Oui

Non

Questions à faire remplir par tes parents

Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?

Oui

Non

Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?

Oui

Non

Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

Oui

Non

Attestation parentale

Questionnaire de santé du sportif mineur.e

Je soussigné.e,

Monsieur

Madame

Prénom

Nom de famille

en ma qualité de représentant.e légal.e de (Prénom et Nom de l'enfant mineur.e)

atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé du sportif mineur et a répondu par la négative à l’ensemble des questions

Fait le

Signature du représentant.e légal.e

Sign Here

1 ou plusieurs réponses sont positives!

Pas de panique, on a juste besoin d'un certificat médical de la part de ton médecin pour te prendre la licence

Tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.

Tu recevras ce questionnaire par email, dès que tu as validé ton inscription. Le certificat médical doit comporter la mentionner " Apte à la pratique des sports roller, trottinette et/ou skateboard. Tu pourras ensuite nous transmettre le certificat soit par email à contact@amscas.fr ou en mains propres directement au moniteur

En cas de résiliation volontaire ou non de mon adhésion et/ou l'inscription au stage (motif justifié par les dirigeants du club), l’association ne rembourse ni la cotisation annuelle, ni le montant de l’assurance. La base d’adhésion ne sera pas remboursée dans tous les cas. Vous êtes adhérent jusqu'au 31 août de l'année qui suit. Votre licence sportive vous sera envoyée par email.

Je consens à ce que l'association AMSCAS stocke les informations que j’ai envoyées afin de pouvoir répondre à ma demande d'inscription aux activités.

En soumettant ce formulaire, j’autorise que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées pour m'inscrire au activités de l'association AMSCAS, être contacté(e) en cas de nécessité et/ou informations concernant les activités du club, et j'accepte la Politique de confidentialité

Fait le :

Signature du représentant.e légal.e* de l'adhérent.e

Signez ici

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Personne à prévenir en cas d'urgence

Autorisations et consentements

Questionnaire de santé QS SPORT Mineur.e

Aujourd'hui

Questions à faire remplir par tes parents

Attestation parentale

1 ou plusieurs réponses sont positives!

Tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.

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Fermeture du club!

Le club ré-ouvrira ses portes le lundi 03 janvier 2022

Toute l'équipe AMSCAS vous souhaite de belles fêtes de fin d'année!